各乡镇人民政府，县政府各部门、各直属单位、各派出机构：

经县政府同意，现将《潜山县2017年度新型农村合作医疗补偿实施方案》印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。

2017年1月17日

潜山县2017年度新型农村合作医疗

补偿实施方案

根据安徽省卫计委《关于印发安徽省新型农村合作医疗统筹补偿指导方案(2016版)的通知》(皖卫基层〔2015〕25号)、安徽省新农合管理办公室《关于做好2016年底前新农合重点工作的通知》(皖农合医〔2016〕103号)要求和2017年我县健康脱贫工作需要，结合我县实际，制定本方案。

一、基金构成和用途

新农合基金由统筹基金和风险基金两部分构成。

(一)统筹基金。统筹基金是用于补偿参合农民住院和门诊医药费用的基金，占基金总额的90%，分为住院补偿基金、门诊补偿基金、大病保险基金和医改支持基金。其中门诊补偿基金占20%左右，大病保险基金占5%左右，医改后设立的一般诊疗费、门诊诊察费的新农合支付政策另文规定，剩下为住院补偿基金(包括按病种付费的住院统筹基金)。

(二)风险基金。风险基金是从总基金中提取的专项储备资金。风险基金原则上保持在当年筹资总额的10%。提取后，由省级财政部门统一管理，用于防范新农合基金超支风险。

二、基金管理

(一)新型农村合作医疗基金实行专户储存、专款专用，由县新农合管理中心负责管理。

(二)县新型农村合作医疗基金在国有商业银行设立财政专户，由财政部门负责监管。县新型农村合作医疗管理中心设立支出专户，按照规定及时审核、审批、支付新农合补偿金。

(三)参合农民个人参合金和中央、省、县财政补助资金，全部进入县新型农村合作医疗财政收入专户。

年度基金或累计基金结余过大，超过相关规定范围的，适时开展住院二次补偿，二次补偿方案另行制定。

三、定点医疗机构分类

根据安徽省卫计委《安徽省新型农村合作医疗统筹补偿指导方案(2016版)》精神，将省内新农合定点医疗机构分为五类，分类设置住院补偿比例以及起付线的计算系数。

Ⅰ类：乡镇卫生院及在乡镇(不含城关镇)执业的一级医院。

Ⅱ类：在县城执业的二级以下(含二级)医疗机构和市辖区的区直医疗机构。2015年次均住院医药费用水平超过全省县人民医院平均水平的Ⅰ类医院。

Ⅲ类：在省辖市执业的二级以下(含二级)医院和省属二级医院；被省卫生厅评定为三级医院的县级医院；2015年次均住院费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。

Ⅳ类：在省辖市城区执业的三级医院(含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和三级专科)；2015年次均住院费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。

Ⅴ类：被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。Ⅴ类医疗机构不宜开展即时结报。其他无法对应前四类的医疗机构可参照或低于Ⅴ类执行。

省外新农合定点医院比照Ⅳ类确定补偿比例。

四、住院补偿

(一)一般住院补偿(不含意外伤害、住院分娩)

1.起付线和补偿比例。根据各定点医疗机构次均费用水平、可报费用占住院费用比例、国家基本药物及安徽省补充品种的费用占住院费用比例等指标计算结果，分别设置不同起付线。

在省内五类即时结报医院住院的可补偿费用补偿比例为：

其中：①“国家基本药物”和 “安徽省补充药品”中的所有药品，以及“新农合药品目录”内的中药(含有批准文号的中药制剂)和符合新农合补偿范围的中医诊疗项目，增加10个百分点。②实行按病种付费病种的报销办法按照有关规定执行。③省外新农合定点医院起付线按住院费用的20%执行，最高1万元，不足1000元，按1000元计算；武汉亚心医院，比照安庆市级三甲医院最高起付线执行；省内县外乡镇卫生院起付线为500元；Ⅴ类医院起付线不足800元，按800元计算。④定点(协议)医疗机构包括：县外新农合协议定点医院、县外二级及以上医院、县外乡镇卫生院和县内协议定点医疗机构。⑤任何情况下，新农合基金支付的实际补偿比例不得超过85%。⑥乡镇卫生院的起付线保持2015年标准不变。⑦参合患者在非协议定点医疗机构住院，或不在协议定点医院即时结报的，按上表中补偿比例下调5个百分点。

2.多次住院、大额门诊起付线计算。多次住院，大额门诊分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。五保户和孤儿(民政部门批准)住院补偿，不设起付线；重点优抚对象及低保对象住院、大额门诊补偿，免除年度内首次起付线(含按病种付费住院的免起付线)；恶性肿瘤住院放化疗等需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病患者，在同一医院住院治疗的，只设一次起付线；前后在同一个医院两次住院，出院和入院时间间隔没有达到3天的，任何人群，都不免起付线。

3.计划生育特殊困难家庭(指独生子女三级以上残疾或死亡、且未再生育或收养子女的家庭)补偿规定。对确需实施辅助生殖技术的，由指定医疗机构提供相应技术服务，其基本项目的服务费用纳入新农合支付范围，执行同类别住院补偿规定，最高支付限额暂定为2万元。

指定医疗机构名单及基本项目由省卫生计生委另文公布。

4.捐赠器官移植手术。参合供者住院医药费用(不含器官源或组织源费用以及院外配型、检测检验、运输、储存等相关费用)纳入新农合基金支付范围，执行同类别住院补偿规定。

5.二类疫苗费用。新农合基金对二类疫苗一律不予补偿。

6.其他费用。非医疗机构发生的医药费用、新农合定点医疗机构发生的非医药费用均不纳入新农合基金补偿范围及保底补偿范围。

7.保底补偿。对一般疾病住院的不同额度住院医药费用(即：住院医药总费用减去起付线后的费用)实行分段保底补偿，各费用段的保底补偿比例如下(实行按病种付费的大病补偿比例按照按病种付费规定执行)：

对于年内多次住院者，可累计其住院医药费用，扣除每次住院的起付线金额后，对应上述分段比例，计算“保底补偿”金额。

其中县域医疗服务共同体内乡镇卫生院和县级龙头医院，当次住院医药费用(即住院医药总费用减去起付线后的费用)实行保底补偿，保底补偿比例分别为80%、70%。

8.住院补偿封顶线。参合患者当年累计各项住院补偿(含大额门诊补偿)最高限额为20万元。

(二)住院分娩补偿。对符合计划生育政策的参合产妇在定点医疗机构住院分娩(含剖宫产)定额补偿500元。分娩合并症、并发症(不包含婴儿费用、计划生育手术费用)，按保底补偿执行，但不再享受定额补偿。

(三)意外伤害住院补偿

1.责任认定。对有责任人的各种意外伤害(如：自杀、自残、刀枪伤、搏斗伤、在工厂或工地作业负伤、交通肇事导致的伤害等)，新农合基金不予补偿。因见义勇为或执行救灾救援等负伤住院的，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的相关文件后，按疾病住院补偿政策执行；无责任人的五保户意外伤害以及摄入异物、蛇咬伤、蜂蛰伤、溺水等情形，按疾病住院补偿政策执行。

2.申报材料。申请意外伤害住院补偿者须提供住院材料(医药费用发票、清单、诊断证明书和出院小结)原件和病历复印件(加盖诊治医院公章)；住院费用1万元以上的重大外伤，还须如实填写《新农合外伤住院申请补偿登记表》，经县新农合管理中心或县内定点医院进行调查核实，排除责任外伤后，予以补偿。意外伤害结报截止时间为发生意外伤害出院的参合年度内。

3.补偿标准。对无法判定有无责任的意外伤害，以及后续住院和后遗症、并发症住院，其住院医药费用，按可补偿费用减去起付线后的50%补偿，单次封顶线2万元。不享受保底补偿和大病保险补偿。

4.加强公示。县内定点医疗机构应将补偿者的受伤时间、地点、详细原因和姓名、年龄、性别、住址、住院医药费用、补偿额等情况进行公示，接受群众监督。

五、门诊补偿

(一)慢性病门诊补偿

1.常见慢性病。常见慢性病门诊补偿不设起付线，按可补偿费用的50%补偿，年度封顶线为2000元，每年12月份在当地建制乡镇卫生院累计结报一次。常见慢性病包括以下病症：心脏病并发心功能不全、冠心病(心肌梗塞)、甲状腺功能亢进(减退)、慢性溃疡性结肠炎、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、风湿(类风湿)性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮、腰椎间盘突出、活动性肺结核。其中活动性肺结核须在县疾控中心就诊方可结报，按结核病项目报销后个人自付费用的70%比例予以报销；未列入项目的，按《潜山县新农合慢性病管理办法》予以补偿。

2.特殊慢性病。特殊慢性病的门诊补偿，按同级医院住院补偿政策执行，每季度结报一次。特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后。

3.慢性病门诊补偿范围。常见慢性病和特殊慢性病(以下合称“慢特病”)的可补偿费用是指在定点医疗机构针对该病必须使用的(或专用的)药品、检查和治疗项目的费用。“慢特病”的鉴定和认定程序严格按照《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。

(二)普通门诊补偿。门诊补偿封顶线为参合农户内家庭成员数乘以60元，乡村补偿60%，县级医院补偿50%，乡村新农合定点医疗机构“一般治疗费”列入门诊补偿封顶线内，其他按《潜山县新型农村合作医疗门诊统筹总额预算实施方案》(潜卫办〔2011〕159号)执行。

(三)大额门诊及非定点医院、预警医院住院补偿。在非定点医院和省外预警医院住院医药费用，原则上不予补偿，特殊急诊等情况，起付线按住院费用的20%执行，最高1万元，不足2000元，按2000元计算起付线，住院起付线分次计算。补偿方法为，其真实合理的住院费用，减去起付线后的40%给予补偿，封顶线2万元。参合农民到此类医院住院，首次住院的按上述待遇补偿，再次住院的不予补偿。预警医院名单由省卫计委公布。参合患者在二级以上医疗机构门诊医药费用，补偿方法为，其真实合理的门诊费用，减去起付线后的40%补偿，起付线按门诊费用的20%执行，最高1万元，不足2000元，按2000元计算起付线，封顶线2万元。在同一个医院连续住院的，按照一次住院结算。合理费用不包括各种类型的体检费用、挂号费、救护车费、生活费(空调费、伙食费等)，非功能性临床需要美容、整容费用，非癌症病人的PET和电子束CT等。大额门诊及非定点医院、预警医院住院补偿，不享受保底补偿和大病保险补偿。

六、其他事项

(一)补偿范围：①用药目录。《国家基本药物目录》和《安徽省新型农村合作医疗基本用药目录》内的药品，均纳入新农合住院、门诊和慢性病补偿范围。《目录》外药品费用一律不予补偿。②诊疗项目和医疗服务范围。按安徽省卫生厅《关于印发<安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目等医疗服务设施范围>(试行)的通知》(皖卫农〔2006〕128号文件)执行。单次(项)特殊检查(治疗)费用按80%计入可补偿费用；单次(项)特殊治疗性的材料费用，国内生产的材料按80%、进口材料按60%计入可补偿费用。可补偿费用超过5000元的任何特殊检查、治疗类项目，一律按5000元计算(系统设置最高限价)。新农合支付范围内的限制临床应用的第三类医疗技术(造血干细胞移植治疗技术除外)，以及2015年后新增检查治疗类项目费用，直接按照60%计入可补偿费用。③住院前门诊检查费用。参合农民在定点医疗机构住院前3日内在本院的门诊检查费用以及住院期间到上级医院(原则上二甲以上)所做与病情相关的门诊检查费用，按照相关规定进入补偿范围。已得到门诊统筹补偿的，不得重复补偿。

(二)参加商业保险的参合农民住院费用补偿。自行购买商业医疗保险的一般疾病住院参合患者(不含意外伤害患者)，可凭住院发票等相关材料复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿，补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待；参加其他类型的国家基本医疗保险制度的参合农民，原则上凭医药费用发票原件申请补偿，特殊情况，按照其他医保补偿后的余额，按保底补偿执行，不得重复报销。

(三)安装假肢和助听器补偿。参合残疾人在定点厂的假肢和助听器等补偿比例为50%(不设起付线)，最高补助额每具大腿假肢为1700元，每具小腿假肢为800元，参加新农合7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只为3500元。参加新农合的10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用补偿比例为50%。

(四)定点医疗机构管理。严禁分解住院、分解费用，对住院期间，门诊检查、药品费用或二次分解住院费用，按发生费用扣减医院垫付金。恶性肿瘤病人，不需申报慢性病：住院放化疗通过“特慢病多疗程住院”方法结算；所有门诊费用，一律按照“大额门诊”方法结算。县内县、乡医疗机构对不设起付线病人的收治人数比例分别不得超过10%、15%。超过规定比例的住院人次的所有费用，由收治医院承担患者的报销待遇。年度内同一病人在同一医疗机构住院不超过4次，第5次起新农合基金拒付(放化疗除外)。要严格控制“三费”过度上涨。县乡两级定点医疗机构2017年次均住院“三费”与2016年同比涨幅必须控制在5%以内(按病种付费病例不纳入统计范围)。次均“三费”超过5%以上的部分，从即时结报回款中扣减(扣减办法：不支付某医疗机构的“三费”费用＝﹝该医疗机构次均“三费”涨幅-5﹞%×2017年度﹝或某季度﹞该医疗机构的参合住院人次数×该医疗机构2017年度﹝或某季度﹞次均“三费”)。

(五)继续推进新农合支付方式改革。积极推行按病种付费、按床日付费、单病种定补和住院总额预算等支付方式改革试点,县内定点医疗机构必须实行即时垫付结报制度，积极在条件成熟的省市协议定点医院开展及时垫付结报制度。对县级医院完全有能力收治的常见病，且符合《潜山县新农合住院按病种付费实施方案》范围内的病种，新农合基金按以下方法补偿。

1.在省、市级定点协议医疗机构即时结报的，按省、市级按病种付费方案的相关规定执行。

2.实行“同病同价”的补偿方式。

一是在省、市级协议定点医院没有即时结报，回县内结算的，按照县级医院相应病种基金定额标准进行补偿。

二是在县外任何级别医疗机构住院治疗的病种，按县级医院相应病种基金定额标准进行补偿。未列入县内按病种管理的，按市级、省级医院相应病种基金定额标准进行补偿。

三是符合以上两项情况，先按正常住院补偿办法计算，低于按病种付费基金定额标准的，按正常住院补偿办法结算。

(六)门诊、住院诊察费。按照省相关文件执行，分解住院人次、四天以下住院人次、结石科和康复科人次等，不计算在内。参合农民在县外医院门诊诊查费不列入补偿范围。

(七)2017年出生未参加新农合的新生儿补偿。父母均参加新农合的，可以享受新农合住院保底补偿待遇(不享受大病保险补偿)；父母单方参加新农合的，补偿待遇减半(不享受大病保险补偿)。第二年起必须按规定缴纳参合金。

(八)大病保险。按《潜山县2017年新农合大病保险补偿实施方案》执行。

(九)医共体按人头付费。按照潜山县医共体新农合按人头付费方案执行。

(十)逐步实行合理分级转诊就医制度。

1.县内转诊、转院。乡村医生签约对象，在乡镇卫生院住院病人，因病情需要，转向县内二甲医院或县二甲医院下转到乡镇卫生院的，新农合补偿时，只计算最高一次起付线。即：该转院病人在县医院或县中医院结算时，减去原中心、乡镇卫生院住院起付线。

2.转向县外定点协作医院。由县级二甲医院转向县外定点协作医院的，新农合补偿，政策内住院费用补偿比例提高5个百分点。

3.转院办理时间要求：转诊转院手续，必须即时在上级医院办理入院手续前办理。通过信息系统办理转院手续的，系统将自动确认，提高补偿待遇；没有在信息系统中即时办理转院手续的，按新农合原补偿方案执行；病人自行在县外任何医院住院，转诊转院信息管理系统不予认可。

(十一)结报材料及时间。住院补偿须提供以下材料：电脑打印的发票、清单、出院小结(记录)、准生证、二代身份证、农商行存折。大额门诊补偿，须提供二级医院门诊发票、门诊病历。对住院费用或有疑点的病例，须进行调查核实。参合农民在本年度内，新农合结报补偿截止时间为下一年度元月10日前。

(十二)建档立卡贫困人口补偿政策。按照《潜山县健康脱贫工程实施方案》(潜政〔2016〕99号)和《潜山县农村贫困人口综合医疗保障制度实施方案》(潜卫财〔2016〕277号)执行。

本方案自2017年1月1日(以入院时间计算)起执行，由县新农合中心负责解释。2016年及以往同类方案同时废止。