潜山县县域医疗服务共同体试点工作实施方案的通知

潜山网 · 发表于 2015-4-22 10:54:40

　　潜山县县域医疗服务共同体试点工作实施方案

　　为深化我县医药卫生体制改革，构建基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗机制，让群众就近享受优质医疗服务，根据省医改办等部门《关于开展县域医疗服务共同体试点工作的指导意见》(皖医改办〔2015〕6号)、《关于进一步深化基层医药卫生体制综合改革的意见》(皖医改办〔2015〕5号)和省卫生计生委的统一部署，特制定我县开展“县域医疗服务共同体”(以下简称“县域医共体”)试点实施方案。

　　一、主要目标

　　“县域医共体”是县乡村医疗服务一体化管理的新型组织与服务实现形式;是以县级公立医院为牵头单位，以创新运行机制为核心，整合县域内的中心(乡镇)卫生院、村卫生室医疗卫生服务资源，实行区域集团化经营管理、建立分工协作机制，医保(包括新农合和城镇居民医保，下同)基金对医疗服务共同体实行按参合(保)人头总额预算支付等综合改革，整体提高县域医疗资源的配置和使用效率，促进县乡两级联动发展，同步提高县乡两级医疗技术水平和服务能力，减少住院病人外流，逐步构建基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗机制，让群众就近享受优质医疗服务，加快实现“90%的住院病人不出县”的医改目标。

　　二、基本原则和试点范围

　　按照“以协同服务为核心，以医疗技术为支撑，以利益共享为纽带，以支付方式为杠杆”的基本原则，分别由县医院、县中医院牵头组建2个“医共体”，服务范围覆盖全县城乡居民。乡镇卫生院与牵头医院之间，互尊意愿，双向选择。县内专科医疗卫生机构、民营医疗机构按自愿原则确定是否加入“县域医共体”。

　　县域医共体内各单位原有机构设置和行政隶属关系不变，第一名称不变，增挂“潜山县××县域医共体××医院”牌子。中心(乡镇)卫生院功能不变，继续承担基本医疗、公共卫生、协助卫生执法、管理村卫生室等综合医疗卫生任务，医疗服务之外的收入不纳入县域医共体核算和分配。各成员单位的财政补偿政策和政府投入方式不变。中心(乡镇)卫生院继续享受公益一类事业单位财政补助待遇，财政补助资金不纳入县域医共体的收入分配方案。医疗收入和医保结余资金在成员单位之间的分配由县域医共体牵头单位拟订草案，商成员单位达成初步一致意见后，报县卫生局、人社局、财政局批准后实施，并报县政府备案。

　　三、管理方式

　　(一)实行理事会领导下的牵头医院负责制

　　“县域医共体”的运行模式实行理事会领导下的牵头医院负责制。由各成员单位共同协商组成理事会，统筹协调“县域医共体”的总体发展规划、运行方针、资产调配、财务预决算、收入分配、人力资源管理等重大事项的决策管理。理事长由牵头医院的院长担任。理事会在牵头医院下设办公室，负责理事会的日常工作。

　　理事会应依据本实施方案，科学制定“医共体”章程。牵头医院要与各成员单位签订医疗联合协议书。章程和协议书文本经县卫生行政部门审核、备案。

　　(二)实行监事会监管机制

　　组建以分管县长为主席，卫生、监察、财政、人社、审计部门主要负责人为副主席，卫生、财政、人社部门分管负责人，新农合管理中心负责人和市县人大代表、政协委员为监事的县域医疗服务共同体监事会，履行监管职责。同时，积极协调有关部门为“医共体”提供各种政策支持。

　　四、工作任务

　　(一)统筹医疗资源管理，推进分级诊疗。“医共体”内实行门诊科目、住院床位、医务人员等医疗资源统筹管理。由理事会根据成员单位的优势专科，结合辖区居民实际需求，统筹设置门诊诊疗科目。按照“基层首诊、急慢分治、双向转诊、连续服务”的原则，一般常见病留在中心(乡镇)卫生院诊治;轻度疑难复杂或急性期的常见病，由县级医院派专家现场指导乡镇卫生院就地治疗;受乡镇卫生院技术条件所限难以诊治的，应转往县级医院诊治。村卫生室和中心(乡镇)卫生院转来的病人，县级医院应优先安排入院。县级医院与中心(乡镇)卫生院建立双向转诊机制。在县级医院完成难度较大的诊治且病情平稳后，转回中心(乡镇)卫生院，县级医院派原经治医生跟踪病人至中心(乡镇)卫生院，指导后续诊治工作。鼓励城区社区卫生服务机构参加“县域医共体”并结合自身情况，开设或适当扩大病房规模，无病房的可设立家庭病床，主要收治本辖区需要住院治疗的慢性病和康复期患者。

　　(二)统筹医疗行为管理，实现资源共享。规范医疗行为，革新服务流程，提高医疗服务质量和成本效益。乡村医疗机构门诊全面使用“标准处方集”、住院服务推行实施临床路径，建立质量监控指标体系，规范基础医疗质量，确保医疗服务不缩水。革新医疗服务流程，强化科室之间和上下级医疗机构之间的协作，减少不必要的等待和重复检查。采用基于循证医学和成本效果分析的方法，选择适宜的诊疗方案。建立科学合理的考核指标体系，利用信息化手段，加强对医务人员的绩效管理。“医共体”统一采购药品耗材。统一“医共体”内部的用药范围，对纳入省级平台的药品器械可通过县级医院参与市级带量采购，统一采购、统一配送。“医共体”牵头医院建立检验、影像、病理等中心，实行大型设备统一管理、共同使用。在统一质控标准、确保医疗安全的前提下，在“医共体”内检验检查结果互认，减少重复检验检查。成员单位之间建立远程医疗合作关系，逐步开展远程视频会诊、远程教学查房、远程病理及医学影像诊断、远程专家门诊等活动。物价和医保管理部门为远程医疗提供扶持政策。统一建立医共体医疗风险联合防范机制。

　　(三)改革医保基金支付方式。实行按人头总额预算包干，超支原则不补，结余全部留用。根据医保现有的运行数据，统计乡村医疗机构的门诊人次、次均费用和基金补偿额(含一般诊疗费)，统计乡级、县级、县外三个层面的住院病人数、次均费用、实际补偿比、基金支付额等数据，按照现有的资金支出分布结构，适当考虑门诊和住院的人次和费用的合理上涨，以及开展签约服务等因素，安排下一年度全县城乡居民医保基金支出的总预算，新农合按不超过当年筹资总额提取风险基金后的95%作总预算，城镇居民医保可按当年筹集资金总额的85%左右作总预算，并将总预算转换成参保(合)人头费(对应辖区每个参合居民)，交由“医共体”包干，负责承担辖区居民当年门诊和住院服务的直接提供、必要的转诊以及医保补偿方案规定的费用报销。县外住院病人(含大病保险享受者)的报销也从总预算中支付，结余资金由“县域医共体”成员单位合理分配、自主支配。对“医共体”之外的县内其他定点医疗机构收治的医保病人，由“医共体”牵头单位以“购买服务”的方式与之结算。

　　(四)全面推行乡村医生签约服务。开展乡村医生签约服务是转变农村卫生服务模式、提升农村卫生服务水平的基础性工作，是完善合理分级诊疗模式，建立乡村医生和居民契约服务关系的具体实践，更好地满足农村群众就近就医需要，有助于推动基本公共卫生服务项目和各项医改工作在农村的落实。

　　签约服务提供的主体：以一体化管理的村卫生室中取得执业医师或执业助理医师资格或经全科岗位培训且考核合格的乡村医生为签约主体。在村医缺乏资质和能力、村医数量少或无村医执业的行政村，签约服务可由乡镇卫生院组建全科医生健康服务团队承担。签约服务专项补助收入不列入绩效工资总额。

　　签约服务的内容：主要包括，(1)基本公共卫生服务。遵循《国家基本公共卫生服务规范》，结合当地村卫生室实际，将40%左右的基本公共卫生服务项目任务交由乡村医生承担，并免费为农村居民提供。(2)基本医疗服务。充分挖掘乡村卫生机构现有的服务潜力，梳理出一批适合乡村医生开展的医疗服务项目。围绕重点人群医疗需求、结合农村适宜卫生技术推广应用提供菜单式服务，并逐步提高基本医疗技术及劳务性服务项目在菜单式服务中的比重。在村卫生室条件或能力不及的情况下，为签约服务对象联系和预约上级医院的门诊挂号和住院床位。(3)健康综合服务。以居民健康档案等信息为基础，在乡镇卫生院专业技术人员指导下，乡村医生每年对签约居民进行1次健康状况评估，及时发现存在的健康危险因素、危害健康行为等健康问题，使居民既了解自己的健康状况，也掌握常见的预防保健措施。可将基本公共卫生服务、基本医疗服务、健康管理及群众个性化需求延伸服务等进行组合，设计可供群众自主选择的多种类型的服务包并进行打包服务。

　　乡镇卫生院全科医生健康服务团队可以开展家庭病床服务。签约居民中有病情适合在家庭治疗的老年病、常见病、多发病患者;出院后恢复期仍需治疗、康复的患者;老弱病残到医院连续就诊困难的患者;适合家庭病床治疗的部分职业病、精神病患者;晚期肿瘤需要支持治疗和减轻痛苦的患者，应提供家庭病床服务。

　　签约服务的对象：签约服务面向有需求的全部人群。2015年，签约服务应重点关注65岁以上老年人(尤其是留守老人)、慢性病(尤其是高血压、糖尿病、冠心病、脑中风、支气管哮喘、慢性支气管炎等)患者、学龄前儿童、孕产妇、精神病在家康复者、晚期肿瘤维持治疗的患者、生活不便的残疾人、长期卧床者以及其他有签约服务需求的农村居民。

　　对于未签约居民，也应按规范提供基本医疗卫生服务，逐步引导农村居民加入签约服务。

　　签约服务的方式：由服务对象按照自愿原则、以户为单位，与选定的村卫生室及选定的乡村医生按年度签订服务协议，一年有效，也可以由重点人群个人单独签订。为确保履约服务质量，每名村医签约服务的对象不宜超过1000人。

　　乡村医生签约服务收费：由政府免费提供的基本及重大公共卫生服务项目，不得收取任何费用;其补偿通过购买服务的方式与村卫生室、乡村医生签订服务协议，按月或季度绩效考核后发放。新增个性化及延伸签约服务包收费由县物价、卫生部门根据省相关文件精神和签约服务包内容，结合我县实际确定，按年收取。同时积极探索按签约服务人头付费的管理模式。

　　通过签约服务引导村医脚踏实地的做好公共卫生和基本医疗服务，及时发现疾病隐患、及时干预，将医疗诊治与公共卫生服务紧密结合，突出公共卫生的预防作用，实行早筛查、早诊断、早治疗，降低疾病治疗成本，减轻群众负担。通过签约服务和签约转诊，同时引导县域居民养成“有序就医、履约转诊”的习惯，形成逐级转诊制度。乡镇卫生院要采取划片包村，加强对签约服务的技术指导，为村医签约服务提供临床知识技能培训和检验检查等技术支持。同时，加强对村卫生室基本公共卫生服务数量及质量、基本药物零差率销售、转诊行为等情况的绩效考核，根据考核结果兑现补助资金。

　　医共体牵头医院要建立医师驻点制度，选派临床、医技、护理等专业人员，组成若干团队，进驻乡镇卫生院，开展常态化驻点服务，帮助乡镇卫生院提高服务能力，减少病人上转、指导下转病人的后续治疗;也可选派医师包村，定期指导村医做好签约服务，医共体可从年度收支结余中支付包村医师费用，引导临床医生通过提供医疗卫生服务获得阳光收入。

　　(五)强化医保经办机构监管和服务职能。对“医共体”实行按人头总额预算管理后，医保经办机构继续履行并加强相应职责：按照全省统一的政策框架，拟定补偿方案，报县政府批准后实施;强化监管，确保基金安全;继续做好县外就医补偿经办服务工作。转变部分职能和管理方式：按季度预拨部分资金至“医共体”;考核“医共体”临床路径执行率、病人实际补偿比、县外转诊率等，并与医保资金年终结算挂钩;帮助“医共体”做好“医共体”外医疗机构的监管和县外住院病例有关情况的调查核实。

　　(六)强化基层医务人员业务指导培训和骨干医生培养。牵头医院要安排高年资主治医师及以上职称的专家定期到医共体各成员单位开展查房、坐诊、会诊、讲座等各种形式的业务指导。定期安排“医共体”内的基层医务人员到上级医院进行免费进修学习。积极推广临床路径，共同遵守统一的诊疗和操作规范，逐步实现疾病的规范化诊疗。宣传普及简便、有效、价廉的中医和西医基层适宜技术，重点是各类慢病防治技术。各乡镇卫生院选拔一批综合素质好、临床基础扎实的中青年骨干医师，由“医共体”牵头医院安排相应专科的副高级以上专家担任指导老师，负责临床带教工作。

　　五、保障措施

　　(一)深化县乡医疗机构人事制度改革。建立“县域医共体”内人才柔性流动机制。按照县管乡用、适时轮换原则，从2015年1月1日起到乡镇卫生院工作的副主任医师以上(不含基层版)或本科以上且取得执业医师资格的人员，由县级公立医院统一管理。对2013年12月31日前进入“县域医共体”牵头单位(县级公立医院)的在岗不在编人员中具有医药卫生类大专以上学历和执业医师资格的，经县卫生主管部门会同人力资源和社会保障部门对照条件审核确认并公示后，以县为单位统一考试、考核后合格者，安排到相应岗位空缺的乡镇卫生院工作，纳入乡镇卫生院编制和岗位管理。推行执业医师多点执业，县级公立医院完成住院医师规范化培训并取得培训合格证书、或从事临床工作累计5年以上的执业医师，可优先选择2～3个基层医疗卫生机构执业。鼓励牵头医院的高级职称医务人员退休后到“医共体”的各成员单位继续服务。医务人员在“医共体”内下级医疗机构的工作经历，计入职称晋升前服务基层工作时间。将优秀医务人员下派基层医疗机构挂职从事管理工作，作为卫生系统干部培养锻炼的重要途径。

　　(二)改革县乡医疗机构薪酬管理制度。自2015年1月1日起，政府办基层医疗卫生机构不再实行“收支两条线”管理，全面推行财政经费定项补助。乡镇卫生院收入来源包括：县财政部门按编制内实有人数全额核拨的人员经费(包括基本工资、绩效工资、离退休人员经费、社会保障经费、住房公积金);医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员的奖励;政府购买服务的基本公共卫生专项经费，实行项目管理，经考核后拨付，严禁将公共卫生服务经费冲抵人员工资。基层医疗卫生机构工作人员实行全额绩效分配和按月预分配、年终总结算制度。落实院长分配自主权，提高奖励性绩效工资比例，合理拉开收入差距，调动医务人员特别是业务骨干的积极性。建立边远乡镇卫生院岗位激励制度。县财政、卫生、审计部门加强对基层医疗卫生机构收支监管。

　　落实县级公立医院分配自主权。完善县级公立医院绩效考核制度和绩效工资制度，考核结果与医保支付、财政补助、工资总额挂钩。拉开收入差距，体现多劳多得、优绩优酬。医院工资总额实行四挂钩，即与服务质量、数量挂钩，与医疗服务收入(不含药品、耗材收入和大型设备检查收入)占医院总收入的比重挂钩，与控制基本医保费用增长挂钩，与控制医院资产负债率挂钩。医院人均收入水平在现有基础上有较大幅度提高，力争到2017年人员经费支出占业务支出比例达到40%。

　　(三)完善基层医疗服务价格政策。基层医疗卫生机构继续执行一般诊疗费政策。相关医疗服务价格由县物价部门比照县级医疗机构医疗服务价格制定，根据总体规模和考核结果，建立价格动态调整机制，调整后的项目符合基本医疗保险政策规定的，纳入医保(新农合)报销范围。完善纳入新农合报销范围的一体化村卫生室的项目和价格。

　　(四)提升中心卫生院服务能力。县卫生部门依据城镇化发展要求，有序调整乡镇卫生院布局，重新规划设置中心卫生院，促进人力资源和设备资源向中心卫生院集中，扶持实力较强的中心卫生院创建二级综合医院，力争到2017年三所中心卫生院达到二级综合医院水平。调整中心卫生院编制结构，公共卫生人员按服务人口规模核定后，其余编制原则上应全部用于医疗岗位。牵头的县级医院要通过定期委派骨干医生到基层成员单位坐诊、巡诊、定点帮扶等方式，提高基层成员单位的医疗服务能力。

　　县级财政安排一定专项资金，支持中心卫生院全面加强HIS(医院信息管理系统)、CIS(临床信息系统)、LIS(实验室信息管理系统)、PACS(医学影像信息系统)、EMR(电子病历)、HRP(医院资源管理系统)建设，并与县级医院的检验、影像、心电、脑电、病理等诊断中心实现互联互通、资源共享和技术共享，为中心卫生院开展医疗业务提供技术支撑。

　　加强中心卫生院发展特色专科。鼓励县级医院专家及团队领办基层医疗卫生机构或具体科室，建立增量收益各方合理分配的机制。特色专科可以与上级公立医院开展合作共建，共同投入人力技术和设备，收入分成。提倡并鼓励城市二级以上公立医院以及县级公立医院领办(或托管)中心卫生院或其部分科室。县级物价部门会有关部门按服务时间、次数等方面制定特色专科诊疗项目的价格。

　　六、试点时间安排

　　1、准备阶段(2014年12月—2015年3月)。根据上级相关文件制定实施方案。初步实施方案，送省卫生计生委会审。向县委、县政府汇报，研究决定有关事项，县政府出台实施方案。

　　2、实施阶段(2015年4月—2015年12月)。启动运行“县域医共体”试点。医疗服务共同体监事会会同县卫生、财政、人社等相关部门定期组织人员对医疗服务共同体各项工作进行评估，在实践中不断完善有关政策措施。

　　3、总结阶段：(2016年2月)。委托第三方会同医疗服务共同体监事会对试点工作过程与成效进行系统总结评估。

　　七、工作要求

　　(一)加强组织领导。县域医共体试点工作涉及一系列体制、机制的建立和完善，利益关系复杂，改革的深度和难度较大，需要多部门共同参与，是一项十分复杂的系统工程。为切实加强组织领导，成立以县长为组长、常务副县长为第一副组长，分管副县长及县政府办、卫生局、发改委主要负责人为副组长，相关部门为成员的试点工作领导小组，下设办公室在县卫生局。各医共体均要成立相应管理机构，具体负责医共体有关管理和协调等日常工作。

　　(二)明确工作职责。各部门要制定完善相关规范标准和配套政策，加强指导，帮助解决工作中的实际困难和问题，督促工作试点推进。医共体牵头医院要建立和完善工作制度，明确任务分工，结合实际，研究制定切实可行的具体实施方案，全力推进。

　　(三)加强舆论宣传。各有关单位要组织开展好医共体试点工作宣传，充分调动广大医务人员参与改革的积极性和主动性，全力争取广大群众对医共体工作的理解与支持，为此项改革平稳顺利实施营造良好舆论氛围。

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